안녕하세요. 소상공인 정책자금 지원을 돕는 전문 컨설팅 업체 '정책자금연구소 바름' 입니다.
"질문에 대한 답변 드리겠습니다"
A : 4세대 실손보험의 비급여 진료비 청구액 계산은 복잡할 수 있습니다. 4세대 실손보험은 2021년 7월 출시된 상품으로, 기존 상품과 달리 급여와 비급여를 분리하여 보장하고, 비급여 항목에 대해서는 자기부담금이 높고 할증제도가 적용됩니다.
제공해주신 정보를 바탕으로 계산해 보겠습니다.
진료비 총액: 60,000원
본인부담금(급여): 25,000원
비급여: 35,000원
4세대 실손보험의 자기부담금 구조
급여 항목: 병원 규모별로 자기부담금이 다릅니다.
의원: 10,000원
병원/종합병원: 20%
비급여 항목: 병원 구분 없이 30%
보험금 계산 과정
비급여 진료비에 대한 자기부담금 계산
비급여 진료비는 35,000원입니다.
4세대 실손보험의 비급여 자기부담금은 30%입니다.
자기부담금: 35,000원 * 30% = 10,500원
비급여 진료비에 대한 보장 금액 계산
총 비급여 금액에서 자기부담금을 제외한 금액이 보장됩니다.
보장 금액: 35,000원 - 10,500원 = 24,500원
총 청구 가능 보험금 계산
급여 항목에 대한 정보가 불분명하여 비급여 항목만으로 계산하면 24,500원이 나옵니다.
하지만 실제로 수령한 보험금은 16,500원이므로, 계산에 오류가 있거나 다른 요인이 있을 수 있습니다.
왜 16,500원이 나왔을까?
최소 자기부담금 적용: 비급여 항목에 대한 최소 자기부담금이 20,000원으로 설정되어 있을 수 있습니다. 이 경우, 계산된 자기부담금(10,500원)보다 최소 자기부담금(20,000원)이 더 크므로, 최소 자기부담금이 적용됩니다.
보장 금액: 35,000원 - 20,000원 = 15,000원
15,000원은 16,500원과 유사한 금액입니다.
본인부담금 25,000원의 구성: 제시된 '본인부담금 25,000원'이 급여 본인부담금(급여 진료비의 20% 등)과 비급여 자기부담금(20,000원)을 합친 것일 수 있습니다.
급여 부분: 진료비 60,000원 중 급여 진료비가 얼마인지 알 수 없으므로, 정확한 계산은 어렵습니다.
결론
제공된 정보만으로는 정확한 계산이 어렵습니다. 하지만 **4세대 실손보험의 비급여 자기부담금 30%**와 최소 자기부담금(20,000원) 규정을 고려했을 때, 청구된 보험금 16,500원은 합리적인 범위에 있을 가능성이 높습니다.
비급여 진료비 35,000원에서 최소 자기부담금 20,000원을 제외하면 15,000원이 됩니다.
여기에 **급여 항목에서 일부 보장된 금액(1,500원)**이 더해져 총 16,500원이 된 것으로 추정됩니다.
따라서 제시된 보험금 16,500원은 4세대 실손보험의 비급여 보장 기준에 따라 계산된 결과일 가능성이 매우 높으며, 엉터리 계산은 아닐 것으로 보입니다.
가입하신 보험사의 콜센터나 담당 설계사에게 상세한 내역을 문의하시면 더 정확한 답변을 얻을 수 있습니다.
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